5. Marco del trabajo en salud en Asturias

Desde finales de los años 70 se ha puesto énfasis en generar espacios de participación ciudadana en salud con mayor o menor éxito. Estos espacios de participación tienen diferentes denominaciones y organizaciones: consejos de salud de base sanitaria, consejos de salud municipales, consejos de salud ciudadanos, planes de desarrollo comunitario…

Actualmente en numerosos municipios asturianos pueden encontrarse estructuras de participación en salud impulsadas desde ámbito sanitario o no sanitario.

En algunos casos existen duplicidades, es decir, coexisten trabajando en paralelo estructuras procedentes de ambos ámbitos -incluso del mismo-, siendo sus integrantes los mismos agentes comunitarios generalmente, lo que supone una saturación de recursos innecesaria.

5.1. Ámbito sanitario

El mapa sanitario de Asturias en la actualidad se compone de 8 Áreas Sanitarias y 86 Zonas Básicas de Salud, cuya distribución no es siempre concordante a la demarcación territorial de los municipios del Principado. Vinculadas a ellas existen dos tipos de estructuras de participación en salud impulsadas desde ámbito sanitario: los Consejos de Salud de Área y Consejos de Salud de Zona (Decretos 2/2006 de 12 de enero y 3/2006 de 12 de enero).

La puesta en marcha y el funcionamiento de ambas estructuras se ha desarrollado de modo heterogéneo en nuestra comunidad.

Sin menoscabo de las acciones realizadas desde el ámbito sanitario en los espacios regulados normativamente (Consejos de Salud), existen en la Comunidad Autónoma multitud de intervenciones comunitarias y locales que es necesario tener en consideración para engranarlas en un proyecto más global de trabajo intersectorial.

5.2. Ámbito municipal

Dentro del ámbito municipal se pueden encontrar diversas estructuras de participación en salud:

• Consejos Municipales de Salud.
• Mesas Intersectoriales de Salud. Generadas a raíz de la adhesión del municipio a la Estrategia Nacional de Promoción de la Salud y Prevención del Sistema Nacional de Salud.
• Consejos Municipales de Participación.
• Consejos sectoriales de participación (algunos posibles: dirigidos a mujeres, mayores, infancia, deportes…).
• Consejos Asesores.

El nivel de participación dentro de las estructuras de coordinación en salud de ámbito municipal es también heterogéneo. Se realizan igualmente numerosas intervenciones vinculadas a la salud y bienestar de la comunidad a incorporar en el marco global de trabajo.

5.3. Ámbito comunitario

La participación ciudadana en salud es un elemento clave dentro de la promoción de la salud a nivel local. Su importancia es recogida en todas las iniciativas de Promoción de la Salud en Atención Primaria, en Hospitales Promotores de la Salud, en Escuelas promotoras de la salud y en la multitud de iniciativas municipales. Sin embargo, su desarrollo es desigual.

La parte comunitaria es la estructuralmente más débil y la que más dificultad presenta a la hora de sostener un esfuerzo continuado en el tiempo. La idea de ejercer el poder o de participar en el ejercicio de poder, aún en una esfera concreta como la Salud Pública, sigue considerándose ajena a la parte comunitaria y surgen problemas de equilibrio con las otras partes implicadas en el proceso. Las necesidades de crecimiento, el manejo de herramientas de Salud Pública y el proceso de empoderamiento real de la parte comunitaria es complejo y requiere tiempo y dedicación, aún más si cabe teniendo en cuenta que es necesario tratar de incluir a los sectores de población en desventaja social⁶⁸.

Aún sin encontrarse exentas de dificultades como comentamos, son muchas las experiencias ciudadanas que podemos reconocer en nuestra región y fuera de ella como procesos intersectoriales de intervención en promoción de salud a nivel local. Algunos ejemplos serían: el Proceso de Participación Ciudadana en Avilés con metodología Marchioni, Paraíso Abierto en Oviedo, la Escuela de Salud Comunitaria en Gijón, Imagina un Boulevard y Ventanielles Participa en el barrio ovetense de Ventanielles y los procesos de dinamización y participación vecinal impulsados en barrios del sur de Gijón (El Telar).

5.4. Elementos de reflexión

Algunos elementos de reflexión sobre la situación actual a nivel local y los espacios de participación local en salud son los siguientes:

1. En ocasiones a nivel local existen intervenciones desde diferentes ámbitos e instituciones locales, regionales y nacionales. Muchas veces la coordinación de los proyectos, la ejecución de los mismos o las financiaciones se solapan y se generan duplicidades e ineficiencias.
2. Es frecuente la llegada al territorio de diferentes proyectos sin coordinación entre ellos utilizando en ocasiones los mismos recursos humanos locales, lo que provoca una saturación de dichos recursos y dificulta la sostenibilidad de los proyectos.

   Por ejemplo. La vía de entrada a trabajar con los municipios ahora mismo se puede desarrollar de diferentes formas: el trabajo que se viene realizando con los Planes Municipales de Drogas, la Escuela Municipal, el trabajo a partir de los datos del Observatorio o los proyectos que arrancan a raíz de la financiación del Ministerio y la Estrategia de Promoción de la Salud.

3. Como comentamos anteriormente, la regulación normativa de los espacios de participación puede suponer una oportunidad de cara a su obligado cumplimiento, si bien es cierto que a su vez puede generar inconvenientes al chocar esta rigidez con la flexibilidad implícita a la definición de los espacios de participación.
4. En ocasiones, como también indicamos más arriba, existen espacios de participación duplicados o sin conexión entre ellos. Es decir, un consejo de salud coordinado desde un entorno sanitario puede que no esté conectado con otros espacios de participación existentes de ámbito no sanitario.
5. Los proyectos nacen con la idea de generar un espacio de participación e intervención estable en el tiempo. Tardar en llegar a la fase de acción por alargar las fases iniciales (Fases de Debate y Análisis) supone agotamiento y desánimo en los participantes.
6. Conceptualmente existe una confusión entre lo que es salud y sanidad. Por ejemplo muchas veces desde el ámbito municipal se considera que algunos temas como urbanismo, uso de espacios públicos o deportes no son temas relacionados con salud. También puede haber equívocos al considerar lo que es la participación en servicios sanitarios y la participación en salud/ bienestar, dándose el caso de que Consejos de Salud coordinados desde ámbito sanitario se orientan a tratar necesidades vinculadas solamente al sistema sanitario sin un enfoque de los determinantes de la salud.
7. La participación en estos espacios debe situarse en los niveles altos siguiendo el esquema de la escalera de Hart⁵² trabajando juntos de forma coordinada. En cambio, dichos espacios de participación local en salud están en un nivel más bajo de esta escalera, siendo lugares para trasladar información, consultas o emitir quejas y reclamaciones.
8. En cuanto a la determinación de las actuaciones locales en salud, por un lado no se parte de un análisis de la situación de salud y bienestar de la comunidad participativo y suelen tenerse en cuenta una visión del déficit (problemas) y no de las riquezas de la comunidad (activos).
9. Algunas veces las formas de priorización y el porqué se decide comenzar un programa o determinadas acciones u otras son múltiples, sin una metodología clara, variando las prioridades según legislaturas y cambios políticos o intereses grupales.
10. Tiene gran importancia la evaluación en los espacios de participación local en salud, tanto del proceso como de los resultados, sin embargo suele dejarse de lado. En esa línea, generalmente la evaluación de los programas implantados a nivel local se realiza de forma parcial sin tener en cuenta elementos de evaluación globales (evaluación de “mi programa” vs evaluar comprehensivamente las diferentes intervenciones en salud en el territorio).

5.5. Propuestas de mejora

Con la elaboración de esta guía trataremos de aportar propuestas de mejora a algunos de estos puntos.

Se busca generar un marco único para los espacios de participación en salud vinculados a los tres ámbitos anteriormente descritos mediante su fusión y la revitalización o la generación de Sistemas de Gobernanza Local en Salud.

Tal y como se refleja en la Figura 8, la propuesta se orienta hacia la incorporación de los determinantes de la salud y la perspectiva de equidad con una participación real de la comunidad a través de un trabajo colaborativo en salud. Se aboga por diagnósticos participativos rápidos vinculados a un ciclo de intervención comunitario a los que se incorpora un análisis de los activos para la salud además de las necesidades mediante metodologías mixtas.

Figura 6. Propuesta de revitalización de estructuras intersectoriales de participación en salud.

Fuente: Elaboración propia (Observatorio de Salud en Asturias).